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    醫生的建議該不該聽?

    小孩發高燒、頭痛、嘔吐,醫生懷疑腦膜炎,建議做腰穿。折騰良久,家長換了一家醫院,判斷是普通感冒發燒,對癥處理后病情好轉。作為一名普通患者,醫生的建議到底該不該聽?

      最近有一則微博,說有個小女孩發高燒、頭痛、嘔吐,家長很著急,帶著她去當地著名的兒童專科醫院,怕排隊時間長掛了夜間特需急診,醫生懷疑腦膜炎,建議做腰穿,做腰穿的地方又讓先做CT,幾次折騰之后家長對醫生和醫院產生了不信任;通過咨詢一位醫生朋友后,家長又把孩子帶到另一家著名綜合醫院的特需急診,年輕醫生看完之后判斷是普通的感冒發燒,對癥處理后病情好轉。家長把這次經歷發到微博,從評論來看很多事痛罵醫生沒有醫術、沒有醫德、唯利是圖;有一部分很可能是醫生的評論會從中立角度出發來評論腰穿的必要性與否;還有少部分甚至認為是后一家醫院的廣告軟文。

      我有一個不到3歲的兒子,對微博中孩子家長的心情非常理解。自家娃生了病,看著孩子難受的樣子,恨不得病轉到自己身上;到醫院希望醫生能快刀斬亂麻,找出病因,對癥下藥,護士們一針見血,藥到病除,這很可能是大部分孩子家長的心態。同時,我又是一名外科醫生,從職業的角度出發,微博中兩位醫生的處理又都有合理之處。網絡是個多元化的平臺,給很多人提供了發泄情緒的途徑;大部分人發泄完了就結束了,不會去想想背后的原因。所以呢,這里就想和大家討論一下這件事情背后折射的問題。

      從微博內容看,作者還是比較客觀的,能夠大致反映出事情的經過。首先討論一下兒童專科醫院的處理,特需急診的醫生為什么會建議給孩子做腰穿?

      可能原因之一:孩子的癥狀有發熱、頭痛、嘔吐,類似腦膜炎的癥狀,需要進一步檢查,如果是陽性能夠確診。這是做腰穿的最充足的理由。有些業余愛好醫學的人可能會拿百度和教科書的內容反駁,你看,書上說了,腦膜炎的頭痛是什么特點,嘔吐是什么類型的嘔吐,而且,腦膜炎還會有頸部僵硬啊,皮疹啊,意識不清啊什么的,這個小孩都沒有啊,沒搞清楚就要做腰穿,這樣的醫生水平太差了!這不是“草菅娃命”嗎?各位百度達人,教科書列出來的只是最典型的癥狀,如果單純對照教科書能看病,大部分醫學院和醫院都可以關門了。醫學本身是不確定的科學,同樣的病,不同的表現,或者類似的表現,卻是不同的病,這樣的例子太多了。大部分孩子家長沒有見過腦膜炎是什么樣的,而兒童醫院的專科醫師卻會見到不止一例腦膜炎,這就是實踐的差距。如果一位專科醫師在經過詳細問診、查體、溝通后做出的深思熟慮的建議,患者是應該遵從的。

      可能原因之二:孩子的癥狀有發熱、頭痛、嘔吐這些類似腦膜炎的癥狀,雖然不太像典型腦膜炎,但還是應該做一個腰穿,這樣結果如果是陰性更讓人放心。這是目前很多大醫院醫生接診時的常見思維,被人詬病的“過度檢查”、“過度醫療”也多出于此。我國曾出臺過一條有關醫療的法規叫“舉證責任倒置”,規定醫療單位在有醫療糾紛的時候,需要舉出證據證明其在醫療過程中沒有過錯。后來這條法規因為非常不合理被取消了,但其產生的巨大影響遠還沒有消除。簡而言之,這條法規是指如果患者在醫院出問題了,醫院醫生必須要有證據來說明自己沒有犯錯誤。證據從哪里來?檢查結果。一個類似感冒發熱的癥狀,有可能是腦膜炎、心肌炎、白血病的早期癥狀。

      媒體經常報道,“小小感冒奪取年輕生命”、“風華少年感冒就診卻換來冰冷的尸體”,這些煽情題目背后的事實其實是這些人的死因都不是普通感冒,而是心肌炎、腦膜炎或者藥物過敏性休克等。難免有人會質疑,那你醫生在接診的時候,有沒有考慮到這些致死疾病的可能性呢?于是乎,醫生怕吃官司,怕漏診,既然不能排除心肌炎,那就做心臟超聲、心電圖,測心肌酶譜;既然不能排除腦膜炎,那就做腰穿;血白細胞那么高,不能除外白血病,那就做骨穿。擴大檢查范圍其實一定程度上反映了醫生的自我保護。有人會說,不是有診療標準嗎?為什么不按標準,該做什么檢查做什么檢查呢?還是那句話,醫學是門模糊學科,沒有那么一板一眼。診療程序本身很多時候寫得就比較模糊,經常用語是“必要時做什么什么檢查”(這其實是符合醫學特點的)。什么叫必要時?那就是仁者見仁,智者見智了,醫生的水平和經驗差距很多時候也顯現在這里。

      可能原因之三:普通感冒發燒,開點退燒藥,掙不到什么錢;做腰穿、CT,能掙不少;如果結果異常,更可以多開藥掙錢了。持有這種觀點的人恐怕是真的冤枉這位醫生了。腰穿是一種有創性操作,大人還好,能夠配合;小孩配合不佳的情況之下更增加了操作者的風險。關鍵是,腰穿的費用(包括材料費和操作費)真的沒有多少錢。為了掙這點錢而去建議患者做腰穿,正常醫生的思維都不會是這樣的。如果這位醫生單純想要掙錢,就會先跟家長說孩子這個病不太嚴重,但是呢,因為溫度比較高,需要退燒藥;發燒脫水,需要營養藥;防止感染,需要消炎藥,等等。大筆一揮,開了很多很多藥。這些藥的費用很可能遠高于腰穿的費用,而且風險比腰穿小多了。

      就我看來,前一個專家醫生建議做腰穿,不外乎第一或第二種原因。可是,后來那個年輕醫生為什么又說不用做腰穿呢?這不是把孩子家長搞糊涂了嗎?其實這也是可以理解的。前一個兒童專科醫院,急診患兒很多,即使是特需也這樣,醫生不得不縮短每個患兒的就診時間(條件所逼,這個實在是沒有辦法),而且孩子在生病的狀態下很難配合很好,難以做到詳細的問詢、查體和溝通,只能先做檢查以排除最嚴重的情況;后一家醫院就診的時候只有這一個患兒,有條件進行比較詳細的檢查和溝通,而且病程在后,可以觀察的特點更多,于是診斷更傾向只是普通的感冒發熱。并不是說后一個醫生水平就比前一個醫生水平高。醫生看病,在不同的前提、不同的環境、不同的病程下,得出不同的結論,其實是非常常見且正常的現象。患者看病,經常會問,為什么之前說是感冒,現在怎么是心肌炎了呢?疾病發展是個動態過程,醫生的結論也會隨之不斷修正。所以,一個嚴謹的醫生,很少把話說絕對了,一般會說“考慮什么什么病可能性大,不除外什么病”等等。

      通讀微博全文發現,其實患者家長一開始是準備做腰穿了,后來在和接診醫生、急診搶救室負責做腰穿的醫生之前的溝通過程中,產生了不信任感,最后決定換醫院的。醫院有缺憾的地方,其實是在這里。如果要做腰穿,簽字該由誰來簽?風險由誰來交待?腰穿術前需不需要常規做腦CT?做或不做有什么利弊?醫院在醫療流程方面做得不夠,跟患者溝通更不夠。患者在被反復折騰推諉之后難免會對醫生產生不信任和質疑。因此,醫院真正需要改進的地方在這里。后一家醫院這方面做得比較好,因此,兩相比較,患者肯定會更信任后一家醫院,更愿意聽后一位醫生的建議。

      但是,這個事情還有其外延。單純從心理學上說,在上述病例中,患兒家長是不希望孩子得重病的,都希望得的是普通的病,因此,從潛意識里,其實是更愿意相信判斷得病比較輕的醫生。這不僅讓人想起當年的深圳“八毛門”。深究其事,患兒家長心有成見,一葉障目;媒體報道吸引眼球,斷章取義。后來患者家長雖然道歉,但影響難以消除。一些類似疾病本來需要手術的患者拒絕手術,結果延誤手術時機,最終受害的還是患者。就這則微博提到的腰穿,對于腦膜炎的患兒確實是必須的,就怕有的得了腦膜炎患兒的家長因為受到種種先入為主的觀點的影響而拒絕,最終耽誤了孩子的病情,造成更加嚴重的后果。

      我國醫療的弊病之一就是從業人員的素質良莠不齊,水平各有高下。這其中有制度的原因,有外部環境的原因,有醫療從業者本身的原因。但是這個行業又關系到千家萬戶的身心健康。因此,希望大家能多一點理性的探討,少一些發泄式的謾罵。尤其希望媒體在報道醫療事件的時候,不要為了搶新聞、為了吸引眼球而罔顧事實、斷章取義,使醫生患者兩敗俱傷,而自己卻成為最終的勝利者。

    專欄策劃: 搜狐評論 南海網

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